Duokopfprothese

 

 

Implantation einer Duokopfprothese - zementiert

- in Rückenlage über den klassischen, transglutealen Zugang nach Bauer -

 

 

 

 

Lagerung (Teil I)

Die richtige Lagerung des Patienten ist außerordentlich wichtig und erleichtert die Operation. Der Patient soll mit der zu operierenden Seite auf die OP Tischkante gelagert werden. Eine stabile Fixierung des Beckens (mit einer Seitenstütze) ist wichtig. Das Becken sollte dabei gerade auf dem OP Tisch gelagert werden. Zur Entlastung des Tractus iliotibialis kann gegebenenfalls eine Rolle unter dem Knie gelegt werden.

 

 

Rückenlage

Abbildung 1 Rückenlagerung und Stabilisierung des Beckens

 

 

Anatomie

Die beste Vorbereitung auf die Operation ist eine Wiederholung der Anatomie! Wichtig dabei ist die anatomischen Landmarken zu merken bzw. diese bei der Operation zu ertasten. Anzeichnen dieser Landmarken erleichtert den Zugang enorm.

 

  • Spina iliaca anterior superior
  • Trochanter major 
  • Tuberculum innominatum 

 

 

Landmarken

 Abbildung 2 Anatomische Landmarken

 


Bei adipösen Patienten kann die Palpation des Trochanter majors erschwert sein. Durch Adduzieren und Rotieren des zu operierenden Beines kann der Trochanter major leichter ertastet werden.


 

 

Zugang

Der Hautschnitt erfolgt längst über dem Trochanter major. Durchtrennung der Subkutis bis auf die Fasia lata. Eine subtile Blutstillung ist wichtig, um ein postoperatives Hämatom zu vermeiden. Zudem erleichtert eine Bluttrockenheit die Übersicht. Anschließend erfolgt die Spaltung des Tractus iliotibialis in Faserrichtung. Weghalten des Tractus nach ventral mit einem Vierzinker-Haken. Einsetzen eines Hohmann Hakens nach dorsal (knochennah) am Trochanter major. Die darunter liegende Bursa trochanterica wird reseziert, um eine gute Darstellung des Sehnenspiegels des M. gluteus medius zu erreichen. 

 


Wichtig dabei ist den Tractus in der Mitte zu spalten, um spätere Operationsschritte zu erleichtern. Eine zu weit dorsale Spaltung erschwert die Extraktion des Femurkopfes und eine zu weit ventrale Spaltung erschwert wiederum die Schaftpräparation. Um den Schenkhalsstumpf im weiteren Schritt besser exponieren zu können, kann der Tractus iliotibialis proximal leicht nach dorsal gebogen geschnitten werden.


 

 

Bauer Zugang

 Abbildung 3 Hautschnitt

 

 

Ertasten des Intervalls zwischen M. gluteus medius und M. vastus lateralis (blau eingekreist) im Bereich des Tuberculum innominatum. Knochennahes Ablösen des M. gluteus medius et minimus mit dem Elektrokauter am Trochanter major. Proximal kann die Muskulatur im Faserverlauf stumpf gespalten werden, um Blutungen zu vermeiden. Darstellen der Gelenkkapsel mit einem breiten Hohmann-Hakens. Dieser wird am ventralen Acetabulumrand gesetzt.

 

 

Muskelinterval 

Abbildung 4 Muskelintervall

 


Ablösen des M. gluteus medius im Bereich des sehnigen Anteils (ansatznah), um später eine sichere Refixation zu erreichen. Den M. gluteus medius nicht weit nach proximal spalten, um eine Gefäß-Nerven Verletzungen (A. u. N. gluteus superior) zu vermeiden. Den ventralen Hohmann-Haken kapselnah setzen, um eine Verletzung des N. femoralis zu vermeiden!


 

 

Türflügelartiges Eröffnen der Gelenkkapsel und sukzessives Abtragen derselben. Danach wird cranial und caudal jeweils mit einem stumpfen Hohmann-Haken den Schenkelhals umfahren, um den Schenkelhalsstumpf darzustellen.

 


 

 

Knochenpräparation (Teil I)

Die Schenkelhalsosteotomie erfolgt entsprechender der Schablonenplanung bzw. digitalen Planung. Das Resektat wird entfernt und der Femurkopf wird mit Hilfe von "Korkenzieher" und Luxationslöffel aus dem Acetabulum entfernt. Inspektion und palpatorische Suche nach lose Knochenfragmente im Acetabulum und periartikulär, gegebenenfalls diese bergen. Spülung des Acetabulums. Messung der Größe des Femurkopfes mit der Messlehre. Anschließend erfolgt die Probe mit der Probeaußenschale. Entfernen der Probe und der Hohmann-Haken.

 


Beim Eindrehen des "Korkenziehers" den Kopf damit hin und her bewegen, um eine Penetration durch den Femurkopf zu vermeiden. Wird der "Korkenzieher" zu tief eingedreht lässt sich der Femurkopf nicht drehen. Die Messung der Größe des Femurkopfes in 2 Ebenen ist wichtig um den genauen Durchmesser der Außenschale (Bipolar shell) zu bestimmen. 


 

 

Lagerung (Teil II)

Einsetzen eines Hohmann-Hakens dorsal am Trochanter und Weghalten des Tractus iliotibialis nach dorsal. Das zu operierende Bein wird in sog. "4er Position" gebracht, dabei sollte das kontralaterale Bein etwas abgesenkt werden. Anschließend wird ein weiterer Hohmann-Haken am Calcar eingesetzt und der Schenkelhalsstumpf dargestellt. 

 


Das Calcar femorale ist bei der "Vierer" Position des Beines auf 12 Uhr und der Trochanter major auf 6 Uhr, diese dienen als Orientierung der Rotation der Raspel bzw. des Schaftes. Durch ein Release in der Fossa piriformis (Außenrotatoren) kann der Schenkelhalsstumpf besser dargestellt werden.


 

 

Knochenpräparation (Teil II)

Eröffnen des Femurmarkkanals mit dem Kastenmeißel. Aufraspeln in aufsteigender Größe bis kortikaler Kontakt. Entfernen der Raspel. Spülung des Markkanals. Einbringen einer Markraumsperre. Ausgiebige Spülung. Öffnen des Originalschaftes.

 


Nach dem Eröffnen des Markkanals mit dem Kastenmeißel sollte immer zuerst der Femurmarkkanal mit einem langen scharfen Löffel aussondiert werden, um eine via falsa auszuschließen.


 

 

Implantation

Anmischen des Knochenzements. Einbringen des Zements. Einbringen und Einschlagen des Originalschaftes auf die gewünschte Tiefe. Entfernen des überschüssigen Knochenzements. Aushärtung des Zements abwarten (je nach Ausgangstemperatur, in der Regel 10 min).

 


Beim Eröffnen des Femurmarkkanals die Raspel lateral ansetzen, um eine orthograde Schaftpositionierung zu erzielen. Vor Einbringen der Markraumsperre die Länge der Raspel bzw. des Originalschaftes ausmessen. Vor dem Einbringen des Zements immer Ansagen, um auf eventuelle Kreislaufreaktionen entsprechend reagieren zu können (Anästhesie).  Aushärtung des Zements unter axialem Druck.


 

Zusammenbauen des Duokopfes. Spülung und Konussäuberung. Aufsetzen und Aufschlagen des Duokopfes. Reposition des Gelenkes. Prüfung des Gelenkspiels und der Beinlänge. 

 


 Aufschlagen des Duokopfes mit ungeraden Hammerschlägen! 


 

 

Wundverschluss

Ausgiebige Spülung der Wunde. Einlegen einer intraartikulären Redon Drainage. Refixieren der pelvitrochantären Muskulatur (M. gluteus medius et minimus). Naht des Tractus iliotibialis. Einlegen einer subkutanen Redon Drainage. Subkutannähte und Hautnaht/klammerung.


 

 

Röntgenkontrolle (intraoperativ)

Röntgenkontrolle der Gelenkpfanne/Duokopf zur Dokumentation und den Schaft in 2 Ebenen zum Ausschluss einer periprothetischen Fraktur. Wichtig ist dabei die Speicherung der Bilder im PACS oder Paperprint.


 

  

Dokumentation

Diagnose mit genauer Klassifikation der Fraktur ist wichtig. Genaue Angaben der Implantate mit Bezeichnung, Größe und Implantationstechnik

 

 

Bildschirmfoto 2021 01 16 um 08.52.45

 

 

 

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